Fiche de Renseignements

Informations

home
phone
email

Votre enfant est il baptisé :

Responsables Légaux Responsable 1 Responsable 2
Nom *
Adresse
Portable
Profession
Professionel



Situation familiale:



Personnes à contacter en cas d'urgence
Nom, Prénom et Lien de parenté Téléphone
phone
phone
phone
Fiche de Renseignements
Nom, Prénom et date de naissance des frères et soeurs
Nom Prénom Date de naissance

Santé

Date du dernier rappel de vaccination du DTP

Autorisations

Mr et/ou Mme autorise(nt) :

Nom - Prénom - Lien de parenté Téléphone
A , le

Lu et Approuvé :