Fiche de Renseignements

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Votre enfant est il baptisé :

Responsables Légaux Responsable 1 Responsable 2
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Situation familiale:

Enfants de la famille

Nom Prénom Date de naissance

Personnes à contacter en cas d'urgence (en dehors des parents)

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Fiche de Renseignements

Cursus scolaire

Année scolaire Etablissement Classe
Bilan Année de réalisation Aides Année de réalisation
Orthophonie PAI
Psychologue scolaire PPRE
ASH APC (soutien)

Santé

Autorisations

Mr et/ou Mme autorise(nt) :

Nom - Prénom - Lien de parenté Téléphone
A , le

Lu et Approuvé :